E-mail:happyperro19@yahoo.co.jp         アンケート記入日     年  月  日

私達、はっぴぃ☆ペロでは、言葉を話せない保護犬に代わり、彼らに最善の生活環境を捜す事も大切な使命の一環で
あるとの信念を持って活動をしております。保護期間中は、室内で人と一緒に生活が出来る犬にする事を前提に、
整った環境の下、しつけやマナーを随時教えております。従いまして、室内飼育、またはそれに準ずる環境でお迎え
頂ける事を里親登録の条件とさせて頂いております。充分な健康を維持して頂くための確認も含めまして以下の質問に
できるだけ詳しくお答え下さいますよう、ご協力をお願いいたします。

1)連絡先をお書きください。                                

   氏 名(ふりがな)             
      住 所   

        電 話                 FAX                携 帯 
      Email :                                       

2)ご家族全員が、保護犬を迎える事に承諾していますか? (  はい ・ いいえ )
   家族構成・ご家族の年齢は? 例/夫(55歳) 本人(52歳) 長男(30歳) 長男の妻(28歳) 孫男子(3歳)

   
3)住居について ( 一戸建て ・ 集合住宅 ) ( 持ち家 ・ 借家 )

  集合住宅もしくは借家とお答えの方へ    飼育許可( ある ・ ない )

ご家族のどなたかが日中もご在宅でしょうか?   (  はい いいえ ) 

4)       室内にてどのような状況で飼われますか?  完全フリー以外とお答えの方は具体的にお教えください。
    完全フリー ・  一部フリー  ・  サークル等の仕切り有            

(仕切り等の説明:                                     )

5)         犬を飼う事は、はじめてですか? ( はい ・ いいえ )
   いいえとお答えの方へ、先住犬が (いる・いない) 多頭飼育の場合は1頭ずつについてお書きください

            犬種               年齢       歳  ♂・♀     不妊手術   

             性格:

    先住犬がいないとお答えの方へ
      飼われていた犬種                  年齢 ♂・♀   ( 離別・死亡
     原因や状況について出来るだけ詳しくお知らせください。
   

  猫など、他に動物を飼っていますか?( いる・いない  種類              )

6)      犬の登録・狂犬病予防注射・ワクチン・フィラリア予防やフード代等の経済的な出費としつけや運動のための
  時間を使う覚悟は  ありますか?
 (  はい ・  いいえ 

7)       年齢が6歳以上の保護犬でも受け入れるお気持がありますか? ( はい ・ いいえ )

8)       病気を持った犬でも受け入れることができますか? ( はい ・ いいえ )

(もちろんフィラリアなど治療ができる病気に関しては、できるだけ、はっぴぃ☆ペロで治療を行います)   

9)  性別のご希望はありますか?( 男の子 ・ 女の子 ・ どちらでも可 )

10)不妊手術代金等の医療費は、ご負担をお願いしておりますがご協力願えますか?:上限額の設定あり( はい・いいえ )
11) 搬送費用の実費のご負担をお願いできますか? また諸事情にて正式譲渡になる前に返犬となった場合、原則として
  搬送費の半額のご負担をお願いできますか? ( はい ・ いいえ )

ご協力ありがとうございました。里親リストに登録させていただきます。条件が合う保護犬の情報が入りましたらご連絡を差し
上げますが、ご案内に時間がかかることもご承知下さい。里親登録が不要になった場合には必ず担当者までご連絡ください。

はっぴぃ☆ペロ:Rescue 事務局 FAX052-842-3923