E-mail：happyperro19@yahoo.co.jp　　　　　　　　　アンケート記入日　　　　　年　　月　　日

私達、はっぴぃ☆ペロでは、言葉を話せない保護犬に代わり、彼らに最善の生活環境を捜す事も大切な使命の一環で
あるとの信念を持って活動をしております。保護期間中は、室内で人と一緒に生活が出来る犬にする事を前提に、
整った環境の下、しつけやマナーを随時教えております。従いまして、室内飼育、またはそれに準ずる環境でお迎え
頂ける事を里親登録の条件とさせて頂いております。充分な健康を維持して頂くための確認も含めまして以下の質問に
できるだけ詳しくお答え下さいますよう、ご協力をお願いいたします。
ご記入頂きます全ての個人情報は、今回の里親登録にのみ使用させて頂きご本人様の承諾なしに、他言する事は一切なく、情報の管理には
高いセキュリティ体制で臨んで管理申し上げます。

1）連絡先をお書きください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

  氏　名（ふりがな）　　　　　　　　　　　　　

　　　   住　所　 〒 

        電　話   　　　　　　　　　 　　　 ＦＡＸ　 　　　   　　      携　帯　

　     Email : 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２）ご家族全員が、保護犬を迎える事に承諾していますか？ （　 はい　・ いいえ　）
　　　家族構成・ご家族の年齢は？　例／夫（55歳）　本人（52歳）　長男（30歳）　長男の妻（28歳）　孫男子（3歳）

　　　
３）住居について　（　一戸建て　・　集合住宅　）　（　持ち家　・　借家　）

　　集合住宅もしくは借家とお答えの方へ　　　　飼育許可（　ある　・　ない　）

ご家族のどなたかが日中もご在宅でしょうか？ 　 （　 はい ・ いいえ ）　

４）       室内にてどのような状況で飼われますか？　　完全フリー以外とお答えの方は具体的にお教えください。
　　　　完全フリー　・　　一部フリー　　・　　サークル等の仕切り有　　　　　　　　　　　　

（仕切り等の説明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

５）         犬を飼う事は、はじめてですか？　（　はい　・　いいえ　）
　　　いいえとお答えの方へ、先住犬が　（いる・いない）　多頭飼育の場合は１頭ずつについてお書きください。

           　犬種               年齢       歳　　♂・♀   　　不妊手術  未 ／ 済 

             性格：

　　　　先住犬がいないとお答えの方へ
　　　　　　飼われていた犬種　　　　　　　　　　　　　　　　　　年齢　♂・♀  　（ 離別・死亡 ）
　　　　　原因や状況について出来るだけ詳しくお知らせください。

　　　

　　猫など、他に動物を飼っていますか？（　いる・いない　　種類　　　　　　　　　　　　　　）

６）      犬の登録・狂犬病予防注射・ワクチン・フィラリア予防やフード代等の経済的な出費としつけや運動のための
　　時間を使う覚悟は　　ありますか？　（　 はい ・　 いいえ　 ）

７）       年齢が６歳以上の保護犬でも受け入れるお気持がありますか？　（　はい　・　いいえ　）

８）       病気を持った犬でも受け入れることができますか？　（　はい　・　いいえ　）

(もちろんフィラリアなど治療ができる病気に関しては、できるだけ、はっぴぃ☆ペロで治療を行います)　　　

９）  性別のご希望はありますか？（　男の子　・　女の子　・　どちらでも可　）

10）不妊手術代金等の医療費は、ご負担をお願いしておりますがご協力願えますか？：上限額の設定あり（　はい・いいえ　）
11) 搬送費用の実費のご負担をお願いできますか？　また諸事情にて正式譲渡になる前に返犬となった場合、原則として
　　搬送費の半額のご負担をお願いできますか？　（　はい　・　いいえ　）

ご協力ありがとうございました。里親リストに登録させていただきます。条件が合う保護犬の情報が入りましたらご連絡を差し
上げますが、ご案内に時間がかかることもご承知下さい。里親登録が不要になった場合には必ず担当者までご連絡ください。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　はっぴぃ☆ペロ：Rescue　事務局　FAX：052-842-3923